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¿Qué es la prehabilitación?

En términos generales se puede definir la prehabilitación como las medidas terapéuticas encaminadas a que el paciente afronte su intervención quirúrgica en las mejores condiciones posibles, permitiéndole una mejor recuperación postoperatoria. Somos conscientes que es un término que muchas veces lleva a la confusión por que puede ser asociado solamente a terapia física, en realidad estamos hablando de una optimización activa del paciente que espera una cirugía. Es decir, el paciente interviene activamente en el proceso y se implica tomando decisiones; y esto nos lleva a una palabra, que no me gusta mucho pero tiene un significado muy potente: damos “empoderamiento” al paciente. Nos alejamos del concepto de un paciente que espera sin hacer nada a que llegue el día de la intervención, queremos que nuestros pacientes se involucren en su preparación. Todo este proceso lo desarrollamos en una consulta específica donde en una primera fase, exploramos la “capacidad vital” de nuestros pacientes, la pongo entrecomillada porque no solamente valoramos sus patologías, antecedentes anestésicos o pruebas incluidas en un preoperatorio convencional, sino que exploramos también su capacidad funcional, la esfera cognitiva de un forma global y por ultimo su estado nutricional. En base a los resultados que obtenemos, le pautamos la terapia prehabilitadora que consta de tres pilares básicos: terapia física de acuerdo a su estado funcional. Terapia nutricional, que puede basarse desde un consejo nutricional hasta suplementación con preparados hiperproteicos, hipercaloricaos o ambos, según el tipo de paciente y siempre pautamos inmunonutrición. Finalmente una terapia cognitiva basada en ejercicios de mindfulness por un lado y terapia de pruebas mentales, en el caso de paciente frágiles que puedan ser susceptibles de deterioro cognitivo

– ¿Cuándo nace dicho abordaje sanitario y dónde?

El concepto de prehabilitación tal y como la conocemos hoy en día la desarrolló un anestesiólogo canadiense llamado Francesco Carli. Aunque si nos remontamos en el tiempo la primera referencia la encontramos en la década de los cincuenta del siglo pasado, en una editorial publicada en la prestigiosa revista anglosajona del Brithis Medical Journal. En esta ocasión el contexto era diferente, en la editorial se exponía que el ejército británico estaba preocupado por que los aspirantes a reclutas no conseguían superar las exigentes pruebas de acceso y se hablaba de “prehabilitar” a los aspirantes. Ya en la primera década del presente siglo el profesor Carli había trabajado con la población anciana frágil, y había observado que aquellos pacientes que llevaban una vida menos sedentaria su evolución postoperatoria era más favorable. Con este planteamiento presentó en 2009 una novedosa terapia, que denominó prehabilitación,  para un grupo de pacientes quirúrgicos por patología oncológica de colon. La terapia que planteó en aquel estudio estaba basada en ejercicios aeróbicos y anaeróbicos de alta intensidad que los pacientes realizaban en el gimnasio. Los resultados de la terapia fueron desalentadores, no solo no lograba que los pacientes alcanzarán la intervención en mejores condiciones, si no que un tercio de ellos se deterioraba y la incidencia de complicaciones graves postoperatorias aumentó preocupantemente. Carli hizo una revisión de sus resultados y comprobó que el cumplimiento de aquella exigente terapia física era pobre. Además no se actuaba sobre el componente de ansiedad- depresión de los pacientes,  el cual se incrementaba por el deterioro funcional que suponía la terapia. Y el último detalle que descubrió es que los pacientes no reponían adecuadamente el gasto metabólico que suponía el ejercicio, además se sabe que el 20% de los pacientes con cáncer de colon presentan desnutrición con lo cual se agravaba el problema. En 2013 planteó la “terapia trimodal” basada en ejercicio físico suplementado con batidos hiperproteicos y terapia cognitiva clásica, y obtuvo los resultados que esperaba obtener en el primer trabajo, es decir un aumento de la capacidad funcional de los pacientes previa a la cirugía, con un menor número de complicaciones y una recuperación precoz del estrés que supone la intervención quirúrgica.

¿Está muy instaurado en España? ¿Desde cuándo?

En España presentamos la terapia a finales de 2013 en la primera jornada del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). La instauración de este modelo de atención a los pacientes quirúrgicos se está produciendo de forma escalonada, principalmente  debido a que son consultas de alta complejidad en las que el tiempo requerido es de aproximadamente media hora por paciente y por supuesto requiere de una dotación de personal y de material.

A día de hoy la terapia prehabilitadora está extendida en centros de Cataluña, como por ejemplo el centro de referencia como es el Hospital Clínico de Barcelona. También se está trabajando en la Comunidad Valenciana, como es el Hospital de la Fe. En Madrid está introduciéndose como es el Hospital Infanta Leonor. Y otros puntos de España están comenzando su implantación como por ejemplo Hospital General de Salamanca. Una característica importante es que cada centro adapta la terapia a las condiciones de su hospital. Por ejemplo algunos centros basa la terapia física en trabajo de gimnasio, otros no realizan pruebas de capacidad funcional al no disponer de instalaciones adecuada. Nuestro modelo sigue una terapia física que consiste en caminar a un ritmo pautado de acuerdo a los resultados de las pruebas funcionales y ejercicios anaeróbicos con una primera sesión guiada y que luego el paciente continúa en su domicilio.   También el modelo se adapta a los profesionales, si bien es cierto que el paciente quirúrgico y la medicina perioperatoria es campo de la especialidad de anestesia y entendemos que el anestesiólogo debe moderar y gestionar la optimización activa de los pacientes planteando protocolos con el resto de especialidades implicadas como son: servicios quirúrgicos, endocrinología-nutrición, rehabilitación, oncología, psiquiatría-psicología, medicina interna y por supuesto  enfermería que es uno de los ejes fundamentales en la Unidad.

-¿Desde cuándo llevamos trabajando en prehabilitación? ¿Qué número de pacientes oncológicos atendemos en prehabilitación al año?

Comenzamos a trabajar en prehabilitación en 2013. Abrimos nuestra consulta en 2014 y hoy en día nos gusta  hablar de Unidad de Prehabilitación, ya que funcionamos con dos consultas de anestesia, una de enfermería y contamos con una consulta de psicología. En 2015 el número de consultas atendidas fue de  321, estas han crecido exponencialmente y en 2017 fueron aproximadamente de 750 consultas definidas como de alta complejidad.

-¿Cómo funciona la prehabilitación?

La terapia prehabilitadora, en mi opinión, ha cambiado el modo en el que los anestesiólogos practicamos la medicina. Antes de trabajar en esta área, mi contacto con los pacientes, en la mayoría de las ocasiones, se iniciaba en el momento de la intervención y finalizaba cuando el paciente ingresaba en la Unidad de Recuperación Anestésica, donde otro anestesiólogo lo atendía. Mi relación ha cambiado drásticamente. Recibimos al paciente en el momento de la indicación quirúrgica, que en muchas ocasiones coincide con el momento del diagnóstico y le acompañamos en todo el proceso perioperatorio hasta un mes del alta hospitalaria. El presente de la anestesia en muchos países está cambiando y ya no se habla de servicios de anestesia si no de servicios de medicina perioperatoria, ofreciendo al paciente una asistencia continuada en todo el periodo, prehabilitacion da un paso más. En la primera consulta el paciente es atendido en la consulta de enfermería, en esta se le explica que es el programa de prehabilitación, se le dan las instrucciones para la realización de las pruebas funcionales, y se realizan las encuestas de actividad física y de contraindicación de realizar ejercicio. Se le toman las constantes vitales y tras ello se realizan las pruebas funcionales. Tras ello pasa por la consulta de anestesia, donde se toma contacto por primera vez con el paciente haciendo una valoración anestésica y valorando los resultados obtenidos en las pruebas funcionares. Se realiza un cribado y encuesta nutricional y se le pauta la terapia física y nutricional. En la primera consulta se hace una terapia física guiada para que queden claros los ejercicios que debe realizar en su domicilio. En nuestro modelo no pudimos aplicar una terapia realizada en gimnasio, por dos motivos principales, el primero es que muchos de nuestros pacientes son de pueblecitos alejados de la capital, y el acceso a un gimnasio es limitado y tampoco tenemos la disponibilidad de instalaciones en nuestro hospital. Y segundo nuestros pacientes no tienen una cultura de gimnasio y a lo que están más acostumbrados es a caminar. Por ello decidimos que el ejercicio aeróbico consistiría en ciclos de caminar rápido, aunque se debe de realizar un estudio del ejercicio que es adecuado según el tipo y la patología del paciente.

Por último los pacientes pasan a la consulta de psicología donde se realiza la valoración cognitiva, pautando ejercicios de agilidad mental y terapia cognitiva basada en mindfulness. En la primera consulta se realiza un ejercicio guiado básico de atención a la respiración.

-¿Durante cuánto tiempo antes de la intervención se realiza y con qué frecuencia, etc.?

En este momento trabajamos con 14 protocolos de prehabilitación, la mayoría procesos oncológicos, aunque también tenemos en cartera otro tipo de cirugías como pueden ser la cirugía bariátrica o el trasplante hepático.

Hay algo que hay que tener en cuenta en prehabilitación, la terapia que se pauta debe de ser individualizada, supervisada en el tiempo y el paciente debe de estar convencido. El grueso de nuestros pacientes son intervenidos por patología oncológica de colon, en ellos la terapia prehabilitadora previa al ingreso suele durar unas tres o cuatro semanas. Pero en el caso de los pacientes con cáncer de vejiga que requieren cistectomía y que reciben previamente tratamiento quimioterápico nuestra terapia se modifica. En estos casos el oncólogo remite al paciente a nuestra consulta en el momento que decide el tratamiento de neoadyuvancia. El objetivo en este periodo es preparar al paciente para afrontar el tratamiento quimioterápico. Cuando está inmerso en su tratamiento, le citamos en la consulta mensualmente para seguir su evolución y pautar tratamientos específicos. Cuando finaliza la quimioterapia comienza su prehabilitación para afrontar la cirugía. Es importante señalar que fijamos unos objetivos clínicos que deben cumplir para dar el visto bueno a la intervención. Opinamos que no debemos demorar una intervención, más si se trata de un paciente oncológico, pero también se puede dar el caso inverso, adelantar la cirugía en un paciente que cumple criterios. Otro tipo de cirugía que recibe neoadyuvancia es el cáncer de mama.  En este caso son pacientes más jóvenes que suelen tolerar y recuperarse más rápido del tratamiento. Sin embargo, en estas pacientes cobra especial importancia la terapia cognitiva basada en mindfulness.

– ¿en qué se benefician en los pacientes?

Los resultados avalan la terapia. La implementación de la terapia en 2013 la realizamos en pacientes intervenidos de gastrectomía por proceso oncológico. El hecho de comenzar por esta cirugía radicó en que presentaba  una importante incidencia de complicaciones postoperatorias y era una buena oportunidad de mejorar los resultados, si esto ocurría podríamos plantear la introducción en el hospital de una nueva consulta dedicada a la prehabilitación. Los resultados nos dieron la razón, así los pacientes prehabilitados mejoraron su capacidad funcional y se redujeron las complicaciones postoperatorias, disminuyendo la estancia hospitalaria. Estos resultados permitieron que continuásemos con nuevas cirugías. Los resultado siguen avalando la terapia, por ejemplo en cirugía de colon; una de las pruebas con las que valoramos la capacidad funcional es el test de los seis minutos, es un prueba de esfuerzo, que consiste en hacer caminar al paciente durante seis minutos a la máxima velocidad, y nos da una idea de su capacidad submáxima. Esta prueba está validada para pacientes quirúrgicos y el coste de realizarla es prácticamente cero. Un paciente que camina menos de 393 metros puede tener un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones postoperatorias, independientemente de su riesgo cardiovascular. Pues bien los pacientes prehabilitados, como se puede ver en la figura, muestran un aumento de la distancia recorrida en el control previo a la cirugía respecto a los basales. Es más, estos pacientes,  son capaces de recorrer más metros al mes de la intervención que en el registro basal. Es decir, su capacidad funcional es mayor tras la agresión que supone el proceso quirúrgico. Sin embargo, los pacientes no prehabilitados siguen una curva descendente perioperatoria. Este comportamiento se ve en todas las cirugías incluidos aquellos pacientes que reciben neoadyuvancia. Hay más evidencias, por ejemplo en el caso de los pacientes con proceso oncológico de vejiga y que son prehabilitados, muestran unos niveles de hemoglobina preoperatorios superiores y con menor necesidad de transfusión que los pacientes no prehabilitados.

No es solamente el plano físico el que nos interesa valorar, también es la esfera cognitiva de nuestros pacientes, por ejemplo las pacientes quirúrgicas por cáncer de mama, las puntuaciones en la escala de ansiedad depresión mejora en los distintos controles perioperatorios.

Metros caminados en la prueba de los seis minutos en pacientes prehabilitados frente a los que no siguieron un programa de prehabilitación

-¿Hay un paciente “tipo” sobre el que actúe mejor la prehabilitación que en otros? ¿Y en tal caso, a que se debería?

Tenemos una idea clara, todo paciente debería prepararse para su intervención quirúrgica de una forma u otra. De hecho desde nuestra Unidad lanzamos la campaña “Ante una intervención quirúrgica actívese” explicando a nuestros pacientes que la adquisición de hábitos saludables puede mejorar su recuperación. No obstante, está demostrado que los pacientes considerados como “frágiles” son los que más se benefician de las medidas prehabilitadoras También es importante que todo paciente tiene que ser prehabilitado de acuerdo a su condición física así pacientes que no pueden caminar se debe adaptar su terapia física a su condición

-¿Cuáles son nuestros retos a corto y medio plazo?

Las verdaderas repercusiones de la terapia prehabilitadora no son totalmente conocidas. Nos queda mucho camino por recorrer. Sin embargo, ya podemos intuir algunas de sus repercusiones fisiológicas. Por ejemplo, ¿qué efecto está ejerciendo la prehabilitación sobre el sistema inmunológico? Un sistema de  vital importancia en la defensa frente a la célula tumoral y esta defensa cobra mayor importancia en el acto quirúrgico, ya que el periodo perioperatorio se acompaña de un cierto estado de inmunosupresión que podría implicar un aumento de la recurrencia de la patología, en el caso de pacientes oncológicos, o un aumento de la incidencia de infección postoperatoria. Ya podemos modular esta respuesta eligiendo técnicas quirúrgicas menos agresivas como la cirugía laparoscópica o realizando técnicas anestésicas, que han demostrado su eficacia en la prevención del déficit inmunitario, utilizando anestesia locorregional combinada con anestesia general. En prehabilitación en realidad estamos trabajando con unas herramientas que ya han demostrado su potencial modulación sobre el sistema inmunológico. Por ejemplo, la práctica de ejercicio moderado de una forma habitual potencia el sistema inmunológico, estimulando por ejemplo la actividad antitumoral de los macrófagos o incrementando los recuentos de células NK, que son tipo celular encargado de la vigilancia tumoral. El ejercicio físico ha demostrado prevenir la inmonosenectud, y lo hace provocando la apoptosis (muerte programada) de los linfocitos que no funcionan siendo renovados por linfocitos totalmente funcionales. En cuanto a la terapia cognitiva hay estudios que demuestran que tras 4-6 semanas de sesiones de mindfulness se produce una reducción de la expresión de los genes que regulan la respuesta proinflamatoria, modulando de esta forma estados inflamatorios continuos. Por último, en prehabilitación pautamos inmunonutrición basada en preparados ricos en arginina, este aminoácido regula los procesos de maduración linfocitarios y puede reducir la incidencia de infección postoperatoria, siendo la inmunonutrición recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición.

Referirse a la evidencia científica es el primer paso para aplicar una terapéutica, el siguiente es avalarlo con resultados propios Si comparaos los niveles de linfocitos perioperatorios de nuestros pacientes,  como se muestra en la figura, vemos que a las 72 horas los pacientes que prehabilitan presentan unos niveles próximos a los previos a la cirugía. Sin embargo, esto no ocurre en los pacientes que no prehabilitados. Las consecuencias de todo ello son claras, la terapia parece modular la respuesta inflamatoria perioperatoria.

Niveles de linfocitos perioperatorios en pacientes prehabilitados y no prehabilitados

La bondad de la prehabilitación radica en la sencillez de su metodología. Con recursos fácilmente accesibles para la población general podemos lograr unos resultados prometedores, en cuanto a la recuperación de la capacidad funcional perioperatoria. El modelo prehabilitador ha cambiado la forma que tenemos los anestesiólogos de  atender a nuestros pacientes. De una atención puntal se ha extendido a una atención desde el momento del diagnóstico e indicación quirúrgica acompañando al paciente durante todo su proceso, extendiéndose hasta más allá del alta hospitalaria. Nos interesan las condiciones orgánicas con las que el paciente cuenta para afrontar el proceso quirúrgico, pero también nos interesan sus condiciones cognitivas y su entorno, es decir la esfera interior y la social. Queremos acompañar al paciente en todo su proceso, por eso desde el comienzo tuvimos claro que la atención debía ser continuada en el tiempo, al mismo tiempo que afianzamos nuestra relación con el paciente, conseguimos una motivación adecuada en la que puede ver los resultados que logra. Extender la consulta hasta el mes de la cirugía es importante ya que vemos los resultados de la terapia y de la cirugía  y compartimos con ellos lo que han conseguido o seguimos acompañándolos en el caso de que se requiera un tratamiento quirúrgico adicional. Sin embargo, queremos dar un paso más y que los hábitos saludables que han seguido sean integrados en la su vida diaria. Somos conscientes que el proceso quirúrgico supone una disrupción del día a día del paciente, máxime si la indicación está asociada a un proceso oncológico o a una patología grave. Un periodo en el que se necesita el apoyo de muchos entornos: el familiar, el social y, por supuesto el de los facultativos que tratan al paciente. Anestesia quiere implicarse en este proceso, un paciente, además de ser tratado debe de ser escuchado, tenemos que dar voz a nuestros pacientes y que participen del proceso. Con la prehabilitación contamos con una herramienta válida y podemos comenzar a decir que estamos ante el comienzo de una anestesia basada en la empatía.